ご予約フォーム


　メールでのご予約について

  • 迷惑メール設定をされていますと当院からの返信が届きません。
    携帯での設定解除をされるかまたはパソコンからの予約になさって下さい。
  • 翌日の予約は、電話でお願いします。
  • 24時間以上たっても返信がない場合は、何らかのメールトラブルが考えられます。
    お手数ですがお電話でのご予約をお願いいたします。

いずれかにチェックを入れて下さい。
お住まいの都道府県を選択下さい。
眼精疲労・目の奥痛・眉間痛・目のこり・円錐角膜痛など辛い症状を記載下さい。
何時～何時が希望。午前・午後・夕方希望など。第２希望も記載下さい。

（ご利用の規約）

快適・安全にご利用頂くために、ご利用の規約を定めております。ご確認いただいてご了承の上、ご来院頂けますようにお願い致します。


　対応出来ない痛み

脳や目の腫瘍などの疾患からくる痛みには対応しておりません。この場合は病院にて検査・適切な治療が必要となります。

　同伴者をお願いする場合

80歳以上の高齢の方・保護者が必要な年齢の方は施術の安全を確認して頂くために初回は家族の同伴をお願いしております。同伴が無理な場合は、ご予約の際にご相談下さい。

　個人情報について

氏名・住所・電話の個人情報の保護には細心の注意を行っております。院長が聞き取りました症状並びに院長の診断は当院の知的所有情報とさせて頂きます。

　キャンセル・変更について

予約後のキャンセル・変更は前日まで受け付けております。当日に関しては、緊急時以外はキャンセル・変更は受けておりません。ご了解の上ご予約下さい。

上記の規約をご同意の上、ネット予約をお願い致します。